Solicitud para Tarjeta de la Biblioteca

2. Apellido
   Con su nombre segundo nombre tambien.
3. Correo Electronico
5. Fecha de Nacimiento
   Fecha de Nacimiento
6. Sexo

   1. Femenino
   2. Masculino
8. Me gustaria recojer mi targeta en la biblioteca de:
   -- Select One --Main BranchTaft BranchEl Modena Branch
12. Residencia Dirección
14. Ciudad
15. Estado
16. Código postal
18. Dirección Secundario (Si su dirección es una caja postal, una dirección secundaria es requirida)
20. Ciudad
21. Estado
22. Código postal
24. Telefono
25. Telefono Secundario
29. Si el solicitante es menor de 18 años de edad, el padre o el guardián deben tener, o solicitar, una tarjeta de la biblioteca y deben proporcionar su nombre, la fecha de nacimiento, y numero de licencia de manejar arriba.
31. Padre/Guardián Informacion
33. Padre/Guardián Primero
34. Padre/Guardián Apellido
36. Padre/Guardián Fecha de Nacimiento
    Padre/Guardián Fecha de Nacimiento
38. Mi firma certifica que he leído y entiendo las condiciones
    Yo so responsable del cuidado y regreso de todos los materiales de la biblioteca prestados con mi tarjeta. Yo entiendo que las tarjetas de la biblioteca no son transferibles. Si se pierde o se roba esta tarjeta, tengo que reportarlo inmediatamente. Yo soy responsable de todos los materiales prestados hasta el momento de avisar a la biblioteca que la tarjeta está perdida. Yo entiendo que como padre, yo soy responsable de todos los materiales prestados a mis hijos. Yo entiendo que todas las cuentas no pagadas se pueden asignar a una agencia de colección. En ese momento, a mí me hacen responsable de todos los cargos y multas impuestos por la agencia de coleccion. También entiendo que los avisos de los materiales vencidos y de las multas correspondientes se mandan sólo como una cortesía y la falta de notificación no me exculpa de mi responsabilidad de devolver los materiales de la biblioteca o de pagar las multas acumuladas.
Leave This Blank:


40. 1. Receive an email copy of this form.
41. Email address

    This field is not part of the form submission.

42. Submit

* indicates a required field